6種藥物恐造成低血磷 嚴重可致骨折、呼吸衰竭！腎臟醫統整低血磷原因
一般大家只會注意血糖、血脂對健康的影響，其實許多物質在血液裡的濃度都會影響我們的健康，比如磷，如果血液裡的磷濃度太少，造成低血磷會影響骨骼生成、白血球異常等問題，也是不容忽視的。如果容易倦怠、骨骼疏鬆等問題，可能是低血磷症狀。以下腎臟專科醫師 陳佑丞要來分享低血磷原因，以及治療方式。
4類低血磷原因
低血磷原因大致可分成四大類：
- 腎臟排磷增加
- 腸道吸收磷減少
- 磷從細胞外轉移入細胞內
- 其他原因
第一大類_腎臟排磷增加
【1】副甲狀腺機能亢進
原因：副甲狀腺素會促使腎臟排磷增加。
※值得注意的是，「維他命D不足」導致的副甲狀腺機能亢進，低血磷不僅源自腎臟排磷增加，也源自「維他命D濃度降低」導致的腸道對磷的吸收下降；相反的，因「慢性腎病變」而導致的副甲狀腺機能亢進，則會發生「高血磷」，因為腎臟無法排磷。
【2】FGF-23的增多或活性增加
FGF23是骨骼、腎臟、副甲狀腺調節鈣磷平衡之中的要角，FGF-23的增多或活性增加都會導致腎臟排磷，造成臨床上有一些罕見的症候群，例如：
- X-Linked Hypophosphatemia (XLH)
- Autosomal Dominant Hypophosphatemia Rickets (ADHR)
- Autosomal Recessive Hypophosphatemia Rickets (ARHR)
- Tumor-Induced Osteomalacia (TIO)
治療方式通常為口服磷離子、補充腎臟流失的磷，或補充維生素D3，若為腫瘤引起的，就會需要動刀切除腫瘤。
【3】近端腎小管磷再吸收減少
造成近端腎小管再吸收磷的數量減少的病症有：
- Hereditary Hypophosphatemic Rickets with Hypercalciuria (HHRH)：源自自體隱性遺傳的SLC34A3突變。可用口服磷離子來提升血磷來治療。
- Autosomal recessive renal phosphate wasting：源自自體隱性遺傳導致的SLC34A1發生突變。
- NHERF1 mutation：源自NHERF1跟 Sodium phosphate cotransporter 運送到細胞膜上有關的蛋白。
- KLOTHO mutation：KLOTHO跟腎臟磷離子的運輸有關，當近端腎小管廣泛性失能，以致於無法再吸收磷、鈣、氨基酸等有機化合物。分成遺傳型與後天型兩大類。
【4】腎臟移植術的後遺症
腎臟移植完後，有90%的人會低血磷，通常是輕度到中度，最常發生在移植手術完後一週，但也可能持續好幾個月甚至好幾年。造成的原因有：
- 持續性副甲狀腺機能亢進
- 移植後造成的FGF-23過剩
- 25(OH)D 與 1,25(OH)2D 缺乏
- 免疫抑制劑的使用
治療方式為補充磷、補充維他命D，以及治療副甲狀腺機能亢進。
【5】藥物造成的低血磷
- 利尿劑：Acetazolamide、Loop diuretics、某些具有carbonic anhydrase 活性的 Thiazide 像是 Metolazone，都可以增加尿中排磷。
- 類固醇：主要藉由減少腸道吸收磷及增加腎臟排磷來造成低血磷。
- 治療癌症的藥物 Tyrosine kinase inhibitor (TKI)：Imatinib (50%)、Sorafenib (13%)、Nilotinib。作用機轉：抑制鈣及磷從骨頭釋放出來，同時合併續發性副甲狀腺素亢進、增加尿中排磷，或藉由造成部分 Fanconi’s syndrome。
- 靜脈鐵劑：增加磷從尿中排出、以及抑制 1α-hydroxylation。
- Acetaminophen 中毒：可能跟增加尿中排磷增加有關。
- 使用高劑量 Estrogen (治療轉移性攝護腺癌)。
【6】其他原因
- 剛從急性腎小管壞死及阻塞性泌尿道病變復原時，會出現明顯磷從尿中流失的現象。
- 術後低血磷：肝臟切除、大腸直腸手術、主動脈繞道手術、心臟胸腔外科手術等都會造成低血磷。
- 肝臟切除後低血磷：跟尿中排磷增加有關。
第二大類_腸道吸收磷減少
【1】營養不良
飲食中磷不足。
【2】吸收不良
大部分的磷吸收在小腸的十二指腸跟空腸，跟這兩段小腸有關的疾病都會影響磷吸收。或是使用磷螯合劑：像是鈣片、鋁片、鎂、鐵等，皆會跟磷形成複合物，使磷吸收減少。
【3】維他命D缺乏或阻抗
常見的原因有：
- 營養缺乏 (飲食攝取不足，或曬太少太陽)
- 吸收不良
- 慢性腎病變
- 慢性肝臟疾病
- 維他命D合成異常
- 維他命D受體有缺陷
第三大類_磷從細胞外轉移入細胞內
【1】急性呼吸性鹼中毒
在急性呼吸性鹼中毒時，細胞內的二氧化碳會擴散至細胞外，造成細胞內pH值上升，刺激糖解作用產生，接著形成磷酸化碳水化合物，促使細胞外磷離子濃度下降，造成低血磷。
- 當呼吸性鹼中毒時間夠長且夠嚴重，可能會造成嚴重低血磷。
- 治療氣喘發作後及恐慌症發作時造成的換氣增加，也可能造成輕度低血磷。
- 使用呼吸器的病人常見低血磷，特別是同時有補充葡萄糖的病人。
【2】再餵食症候群
再餵食後快速上升的胰島素使磷離子轉移入細胞內並被細胞利用。在慢性營養不良的病人，快速再餵食會造成顯著的低血磷。再餵食症候群的高危險群包括：
- 飲食疾患者
- 慢性酗酒者
- 惡性營養不良者
- 癌症患者
- 糖尿病患者
治療方式為在靜脈營養中適度的磷離子濃度 (20-30 mmol/L)，可避免低血磷產生。
【3】餓骨症後群 (Hungry bone syndrome)
副甲狀腺手術切除後，副甲狀腺素急速下降，導致骨頭成骨作用增加，使得血中鈣離子快速進入骨頭，造成低血鈣。少數人可能會出現血磷下降、血鉀偏高等情形。
第四大類_其他原因
【1】酗酒
酒精會造成近端腎小管失能，無法再吸收磷，進而造成低血磷。酒癮者常因酒精戒斷、敗血症、或肝硬化等原因造成急性呼吸性鹼中毒，進而導致低血磷。在這類的病人，再餵食或靜脈給予葡萄糖會刺激磷離子轉移進入細胞內，進而表現出嚴重低血磷。
※低血磷的慢性酗酒者，有比較高的機會造成橫紋肌溶解症。
【2】糖尿病酮酸中毒
在控制不良的糖尿病病人，磷離子會從細胞中釋放出來，並出現在尿中。葡萄糖尿 、酮尿症、酸中毒及滲透性利尿等原因均會造成尿中排磷增加。雖然血磷可能正常，全身磷儲藏量通常會降低。
※治療糖尿病酮酸中毒的過程中，低血磷很常發生，主要是因為胰島素的治療會使細胞吸收磷離子，使得血磷快速下降。然而，我們並不鼓勵常規給予磷離子補充以預防低血磷，因為這會造成嚴重的低血鈣。全身磷含量降低本身即會造成胰島素阻抗，在給予磷補充後，胰島素的需求可大大降低。
【3】急性白血病、Leukemic phase of lymphoma、骨髓幹細胞移植後的血球生成時期
在這些細胞快速生成的情況下，磷離子被大量利用，即會造成低血磷。
【4】中毒休克症候群、敗血症
在給予快速輸液補充的情況下，會減少近端小管鈉與磷的再吸收，造成短暫性低血磷
【5】中暑、高熱
會造成腎臟排磷增加，進而造成低血磷。
療日子小叮嚀
低血磷會造成佝僂病和骨質流失、肌肉病變萎縮、橫紋肌溶解症、心率不整、呼吸衰竭、白血球功能減弱、神經功能受損等許多問題，當發生虛弱、步態不穩、容易骨折、心跳不正常等問題，最好盡早去醫院檢查。
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本篇文章轉載自：陳佑丞醫師・腎臟專科 原文名稱為：低血磷的原因
圖片來源：陳佑丞醫師、123RF