近年因為飲食精緻化以及環境荷爾蒙的影響，「子宮內膜異位癌」已成為10年內成長最快的女性癌症！做了超音波檢查發現有子宮內膜過厚的問題怎麼辦？是否有致癌的風險？想知道子宮內膜增生的原因，以及出現哪些狀況要特別注意，療日子特別邀請婦產科大象醫師與您說明。
子宮內膜是什麼？為什麼會增生？
每個月一次的出血「月經」，是因為女性身上有一個非常神奇的組織「子宮內膜(Endometrium)」，而這個每個月不斷增長又剝落的神奇組織，分為兩層「機能層(Functionalis)」、「基底層(Basalis)」，前面的機能層佔了內膜外2/3的厚度；基底層占了內膜內1/3的厚度。
子宮內膜中分布著不同血管，其中子宮動脈就是一切的源頭，會分支出放射狀動脈，再接著分出螺旋動脈跟基底動脈，這也與子宮內膜的養分來源有關！
子宮內膜增厚的時間點為月經開始至排卵期(濾泡期)，所以一般月經開始出血的時候，內膜其實也開始蠢蠢欲動，內膜中是人體中少數仍有「幹細胞(Stem Cell)」的地方，這些幹細胞就生長在基底層裡面。
而基底層除了幹細胞之外，還藏有很多的「雌激素接受器」，當卵巢中的濾泡開始逐漸生長的時候
就會開始分泌越來越多的雌激素，這時候神奇的事情就開始發生了！
當女性體內的雌激素增高的時候，基底層的雌激素接受器接受到訊息，反而開始刺激對雌激素非常有反應的「子宮螺旋動脈(Spiral arteries)」，快速生長的螺旋動脈也帶動了「機能層」的生長。
上面這張圖來看，是在月經中一個適合懷孕的時間點所照的，而箭頭的部分就是我們平常會去量測的「內膜厚度」。從內膜厚度可以觀察兩個重點：
- 以育齡期的女性來說，其實子宮內膜會依據月經週期不同的時期，而有不同的厚度。我們可以1.5公分當作一個參考，但其實若真的比較厚，也不一定就是不正常，仍需要醫師根據全部的檢查來做出判斷。
- 而停經後的女性，因為少了女性賀爾蒙的刺激，內膜不應該會變厚，所以若停經後有出血，搭配內膜厚度有大於0.5公分的話，我們都會特別注意是否有不好的變化。
子宮內膜增生異常的原因有哪些？
育齡時期
- 多囊性卵巢(PCOS)：過多的雄性素轉換成雌激素。
- 慢性不排卵(Chronic anovulation)：因內膜沒有黄體化，造成雌激素持續暴露而內膜增厚。
更年期及停經期
- 過多額外雌激素(Exogenous estrogen)：藥物、環境賀爾蒙、不恰當的保健品補充方式。
- 乳癌用藥泰莫西芬(Tamoxifen)：雖能控制雌激素受體陽性的乳癌，但會刺激內膜增生。
任何年紀
- 肥胖：過多的雄性素轉換成雌激素。
- 顆粒細胞瘤(Granulosa Cell Tumor)：一種會分泌雌激素的卵巢腫瘤，發生率2%，並不常見。
提醒您，雌激素的暴露是內膜增生的主要原因！注意自己的症狀外，知道自己的賀爾蒙狀態「非常重要」，因為子宮內膜如果過度增生，是有致癌風險的。而內膜不單單只是看「厚度」而已，內膜的「型態」長什麼樣子，其實都是我們用來參考是否是惡性的重要線索。
經血量過多、不定期出血 可能是子宮內膜增生症狀！
一般來說，月經週期每21-35天來一次，持續天數在2-6天內結束，都屬於正常範圍，不過若出現以下狀況就要小心內膜異常：
- 經血量過多：月經週期規則，但是經血量與持續天數都有增加。
- 不定期出血：月經週期不規則，但經血量跟持續天數正常。
- 月經間出血：在規則的月經之間有出血
- 月經不定期與過多：月經不但不規則、出血量跟持續天數都過多。
- 停經後出血：在確定停經後出現陰道出血都要視為異常。
會影響月經規則與否跟出血量的原因其實非常多，包含像是腦中激素分泌異常、子宮肌瘤跟子宮內膜異位症甚至是其他內分泌疾病，像是多囊性卵巢或是甲狀腺發炎，都有可能會導致。但是內膜的異常是我們一定要排除的，不管是內膜上長了瘜肉或是肌瘤，我們都可以用以上的臨床症狀加上超音波來做出判斷。
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子宮內膜過度增厚會致癌！3步驟了解是否有異常增生？
子宮內膜怎樣的增厚算是正常、怎樣的增厚又有可能潛藏癌症呢？這其實需要以下三個步驟來知道：
- 你因為月經不規則、不正常陰道出血前去就診。
- 在醫師從月經週期加上超音波判斷內膜可能有異常。
- 門診或安排開刀取得內膜組織，送去病理化驗 。
大象醫師提醒，單純看子宮內膜厚度並不足以判斷是否為惡性，必須化驗病理組織才夠！
根據WHO2014年的國際指引，子宮內膜增厚(Endometrial hyperplasia)拿下來的組織，送去病理化驗後，會分為以下兩種：
- 單純性增生(Hyperplasia without atypia)：指的是內膜的細胞是單純的增生，細胞並沒有異常「癌化」的樣子，通常在20年的追蹤下只有4.6%會演變成癌症。
- 非典型複雜性增生(Atypia hyperplasia)：這裡指的是雖然細胞還不是真正的癌症，但已經開始有「不正常」的形態出現了，根據研究，在未來20年的追蹤下會有28%的機率演變成癌症。
這裡也必須特別提到，病理組織切片在不同區域也是會有些微差異的。有些已經完成生育、確定不生育或是停經後的女性，如果後續有做子宮切除的話，會發現有32-35%有非典型複雜性增生的女性，已經是子宮內膜癌了，不過這類的癌症也幾乎都是早期癌症居多。
3狀況要留意！可能是高危險群
- 肥胖：雖然過重的情況其實就要注意了，但BMI>30以上的肥胖者要特別注意，因為會造成過多的雌激素去刺激內膜生長，除了子宮內膜癌之外、乳癌的機率也會較高，建議以營養、運動搭配賀爾蒙抽血檢查作出全套的調整。
- 多囊性卵巢(PCOS)：多囊性卵巢也是容易造成雌激素暴露過高的疾病，因為濾泡無法正常長大之下，慢性的不排卵造成雌激素的腳色遠大於黃體素，長期之下子宮內膜一直沒有好好剝落。建議可以抽血後針對胰島素阻抗跟雄性素過高做矯正。
- 環境賀爾蒙：這塊一直是被眾人忽略的部分，包含雙酚A、多氯聯苯等環境中的雌激素，都會造成在體內的過度累積，尤其是肝臟代謝雌激素能力比較差的朋友。
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療日子小叮嚀
子宮內膜絕對是人體最神奇的組織之一，因為她擁有幹細胞的能力，是體內唯一可以反覆增長、剝落的組織。雖然上述的內容我不斷提到內膜的不正常增生、跟變得惡性的可能。但其實只要負責讓內膜增生的雌激素，能夠跟黃體素一起跳出和諧的雙人舞，在大部分的狀況之下是不用擔心的！
台北市立聯合醫院和平婦幼院區婦產科住院醫師周維薪/大象醫師
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參考資料：
- Significance of concurrent endometrial cancer in women with a preoperative diagnosis of atypical endometrial hyperplasia
- Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial hyperplasia
圖片來源：123RF
